POLIZAS GENERALES DE LA CLÍNICA POLLEY
ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS: La información anterior es verdadera a mi leal saber y entender. Autorizo que los beneficios de mi seguro se paguen directamente a Polley Clinic of Dermatology. Entiendo que soy financieramente responsable de cualquier saldo. También autorizo a Polley Clinic of Dermatology, sus empresas relacionadas a compartir la información médica requerida para procesar reclamos y compartir la información de mi registro médico para brindar atención. Autorizo que se almacenen en mi expediente médico fotografías mías y de áreas clínicas de interés.
AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD: La Ley de Portabilidad y Responsabilidad de Seguros Médicos de 1996 (HIPAA) estableció una regla de privacidad para ayudar a garantizar que la información personal de atención médica esté protegida por privacidad. La regla de privacidad también se creó para proporcionar un estándar para que ciertos proveedores de atención médica obtengan el consentimiento de su paciente para usos y divulgaciones de información médica sobre el paciente para llevar a cabo operaciones de tratamiento, pago o atención médica.
REGLA DE PRIVACIDAD DE HIPAA:
1. He leído la Regla de Privacidad de HIPAA, 2. He recibido una copia impresa de la Regla de Privacidad de HIPAA, 3. He rechazado la oferta de recibir una copia impresa de la Regla de Privacidad de HIPAA.
PERSONA/S AUTORIZADA/S PARA ACCEDER A SU INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA (PHI)
Deberá proporcionar el nombre y la relación con el paciente de las personas autorizadas para acceder a la información de salud protegida del paciente.
AUTORIZACIONES: Yo autorizo el tratamiento médico de la persona nombrada arriba y acepto pagar todos los honorarios y cargos por dicho tratamiento. Entiendo que el tratamiento médico puede incluir una revisión del historial médico, discusión del motivo de la visita y fotografías médicas del área que se está discutiendo. Yo autorizo a Polley Clinic of Dermatology y sus empresas relacionadas a compartir información completa sobre los hallazgos médicos y el tratamiento del abajo firmante, desde la visita inicial al consultorio hasta la fecha de finalización de dicho tratamiento, a aquellos que, según la determinación de Polley Clinic of Dermatology, estén obligados a recibir dicha información con el propósito de tratamiento médico, garantía de calidad y revisión por colegas.
CONSENTIMIENTO PARA EL TRATAMIENTO DE UN MENOR DE 16 Y 17 AÑOS: estos pacientes DEBEN tener un padre o tutor legal presente para la visita inicial al consultorio, o se les pedirá que reprogramen su cita. Los pacientes de 16 o 17 años de edad pueden asistir a citas de seguimiento sin un padre o tutor legal solo si el padre o tutor legal firma este consentimiento que autoriza a Polley Clinic of Dermatology a brindar tratamiento a su adolescente, que incluye consentimiento para examen físico, biopsia, y tratamientos de congelación. Por la presente otorgo permiso a Polley Clinic of Dermatology para tratar a mi hijo de 16 o 17 años cuando llegue a la oficina sin compañía: los montos del copago o deducible, las tarjetas de seguro y la identificación con foto deberán presentarse en el momento de la visita. Asegúrese de que el paciente y/o la(s) persona(s) autorizada(s) estén preparados para pagar la cantidad designado por su compañía de seguros.
CONSENTIMIENTO PARA TRATAR A UN MENOR: 15 AÑOS DE EDAD O MENORES: Menores de 15 años y los más jóvenes DEBEN tener un adulto presente para todas las visitas al consultorio o se les pedirá que reprogramen su cita. Si el paciente tiene 15 años o menos, podrá asistir a su cita con un adulto presente que no sea un padre o tutor legal solo si el padre o tutor legal ha llenado y firmado este formulario de consentimiento que autoriza a Polley Clinic of Dermatology para brindar tratamiento a su hijo. Por la presente otorgo permiso a Polley Clinic of Dermatology para tratar a mi hijo cuando llegue a la oficina acompañado por los adultos autorizados que se mencionan a continuación.
CONSENTIMIENTO PARA LA COMUNICACIÓN: Entiendo que Polley Clinic of Dermatology enviará recordatorios de citas e información sobre los servicios por teléfono, correo electrónico y/o mensaje según la información de contacto que he proporcionado. Entiendo que tendré la opción de optar por no recibir futuras comunicaciones en mi nombre o en nombre de mis dependientes.
TUTOR LEGAL/PODER NOTARIAL
Debido a las regulaciones de HIPAA, no se nos permite compartir ninguna información médica relacionada con la condición médica, el diagnóstico, el tratamiento o el pronóstico de ningún paciente a ninguna persona sin el consentimiento por escrito del paciente, el tutor legal o una persona con poder notarial para el paciente. Puede designar a una persona o personas a las que se les permita obtener esta información en su ausencia por teléfono o en persona. Es importante que nuestra oficina tenga un registro de la persona o personas designadas a quienes podemos compartir información médica.
Si usted es un tutor legal o tiene un poder notarial para el paciente, requerimos que una copia del documento legal que establezca tal estado esté archivada con los registros del paciente en Polley Clinic of Dermatology.
POLIZA DE PAGO: El pago vence en el momento del servicio, incluidos los copagos, los deducibles y los aldos adeudados. Entiendo que soy responsable de todos los cargos por los servicios prestados en mi nombre y en nombre de mis dependientes, menos cualquier monto pagado por mi seguro a Polley Clinic of Dermatology. A partir del 1 de enero de 2022, todos los saldos a cargo del paciente que tengan más de 60 días (2 ciclos de estado de cuenta) tendrán una multa por pago atrasado de $25.00.
POLIZA DE CITA DE NO PRESENTACIÓN: Requerimos un aviso de cancelación de su cita con 24 horas de anticipación. Si no proporciona dicho aviso, se le clasificará como paciente NO PRESENTADO y se le cobrará una tarifa de $50 por NO PRESENTACIÓN. No se prestarán más servicios hasta que se pague esta tarifa. Tres (3) AUSENCIAS en un período de doce (12) meses resultarán en el despido de la práctica por correo certificado.
PERMISO PARA MANTENER LA TARJETA DE CRÉDITO EN EL ARCHIVO:
Para acelerar el proceso de registro, Polley Clinic of Dermatology ahora puede mantener la información de su tarjeta de crédito almacenada en nuestra base de datos financiera segura.
Estas son las ventajas de permitir que Polley Clinic almacene la información de su tarjeta de crédito:
5. La recepcionista puede cobrar automáticamente su copago.
6. Para los pacientes con planes de deducible alto, Polley Clinic puede cargar la tarjeta automáticamente cuando el seguro ha pagado su parte de cada reclamo.
7. Si tiene un saldo en su cuenta, este servicio evitará que reciba una factura o que su cuenta sea enviada a una agencia de cobro, en caso de que se vuelva morosa.
8. Usted nos proporcionará la siguiente información: 1. Tipo de tarjeta, 2. Escriba el nombre completo del titular de la tarjeta, 3. Código postal del titular de la tarjeta, 4. Últimos 4 dígitos de su número de tarjeta, 5. Código de seguridad de la tarjeta de crédito, 6. Fecha de vencimiento de la tarjeta de crédito.
FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO Y LIBERACIÓN DE FOTOS:
Yo, el abajo firmante, permito que un miembro del personal de Polley Clinic of Dermatology o SkinCureOncology tome fotos de mi tratamiento. Se incluirán en mi expediente médico y se utilizarán para documentar las ubicaciones de las lesiones, las marcas en la piel y para monitorear el progreso de mi tratamiento.
También puede indicar las siguientes preferencias para el uso de sus fotos:1. Educación, 2. Publicidad de los servicios de Polley Clinic, 3. Mi identidad permanecerá anónima. 4. Mis fotos se utilizarán únicamente para mi registro médico.
CAMBIO DE SEGURO
Doy fe de que se aplica una de las siguientes condiciones:
Mi cobertura de seguro no ha cambiado desde mi última visita,
Mi cobertura de seguro ha cambiado desde mi última visita, y, antes de cualquier tratamiento adicional, he notificado a Polley Clinic del cambio y ha completado el Formulario de Notificación de Cambio de Seguro Médico.
Si mi seguro ha cambiado desde mi último tratamiento, y no lo he reportado a Polley Clinic antes de cualquier tratamiento adicional, entiendo que soy responsable de cualquier dinero no cubierto como resultado del cambio.
